Ostre zespoły wieńcowe

Badanie czasu interwencji w ostrym zespole wieńcowym (TIMACS) opisane przez Mehta et al. (Wydanie z 21 maja) pokazało, że rutynowa strategia wczesnej interwencji nie była lepsza od strategii opóźnionej interwencji w zapobieganiu złożonemu pierwotnemu wynikowi śmierci, zawałowi mięśnia sercowego lub udarowi. Nie było dowodów na wczesne zagrożenie związane z wczesną interwencją. Autorzy rozważają potencjalnie ważne odkrycie, że we wcześniej zdefiniowanej podgrupie pacjentów wysokiego ryzyka wczesna interwencja wydawała się zapewniać znaczącą korzyść, głównie ze względu na zwiększoną akumulację zdarzeń w grupie z opóźnioną interwencją od 30 dni do 6 miesięcy po randomizacji. Jest to uderzająca obserwacja, ponieważ odsetek pacjentów poddanych angiografii i późniejszej rewaskularyzacji na protokół był praktycznie podobny po 30 dniach w obu grupach. Autorzy nie odnoszą się do tego odkrycia i nie dostarczają nam wyjaśnienia tej różnicy w późnej kumulacji zdarzeń. Dlatego twierdzimy, że może to być fałszywe stwierdzenie spowodowane analizą podgrupy, aczkolwiek wcześniejszą, w której ogólny pierwotny wynik badania TIMACS był negatywny.
Peter Damman, MD
Jan Tijssen, Ph.D.
Robbert de Winter, MD, Ph.D.
Akademickie Centrum Medyczne, Amsterdam, Holandia
str. nl
Odniesienie1. Mehta SR, Granger CB, Boden WE, et al. Wczesna i opóźniona interwencja inwazyjna w ostrych zespołach wieńcowych. N Engl J Med 2009; 360: 2165-2175
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
Mehta i in. nie wykazują istotnej różnicy między wczesną i opóźnioną interwencją u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym. W ich badaniu 9,9% pacjentów z grupy wczesnej interwencji otrzymało interwencję ponad 24 godziny po randomizacji, a 20,5% pacjentów w grupie z opóźnioną interwencją otrzymało interwencję mniejszą niż 36 godzin po randomizacji. Autorzy wykorzystali zasadę zamiaru leczenia w celu ich analizy. Jednym z ograniczeń analizy zamiaru leczenia jest to, że interpretacja staje się trudna, jeśli duży odsetek pacjentów przechodzi na przeciwne grupy terapeutyczne.1 Chociaż nie było faktycznego podziału w tym badaniu, byłoby interesujące, aby zauważyć, czy jakakolwiek różnica pomiędzy obie grupy byłyby obecne, gdyby do oceny różnicy między dwiema grupami użyto analizy otrzymanej podczas leczenia. Interesujące byłoby również odnotowanie profilu ryzyka i średniego czasu interwencji u pacjentów, którzy nie otrzymali interwencji zgodnie z protokołem, aby sprawdzić, czy to jest powód, dla którego badanie nie wykazało żadnych znaczących rezultatów.
Bhupesh Rathod, MD
Lincoln Medical and Mental Health Center, Bronx, NY
moneta
Odniesienie1. Heritier SR, Gebski VJ, Keech AC. Włączenie pacjentów do analizy klinicznej: zasada zamiaru leczenia. Med J Aust 2003; 179: 438-440
Web of Science Medline
W swoim artykule wstępnym Hillis i Lange1 donoszą, że pacjenci niskiego ryzyka powinni otrzymywać niefrakcjonowaną heparynę przez 2 do 5 dni. Jednak niefrakcjonowana heparyna ma ograniczenia farmakologiczne, które mogą wpływać na skuteczność i bezpieczeństwo Aby osiągnąć optymalny poziom antykoagulacji, konieczne jest częste monitorowanie czasu częściowej tromboplastyny. Eksoksaparyna i fondaparynuks są opcjami do leczenia przeciwzakrzepowego z lepszą skutecznością2 lub lepszym bezpieczeństwem3 iz innym profilem farmakodynamicznym niż niefrakcjonowana heparyna. W porównaniu z niefrakcjonowaną heparyną, enoksaparyna ma większą dostępność biologiczną, zapewniając bardziej stabilną i przewidywalną antykoagulację, a fondaparynuks ma bardziej korzystną tolerancję, szczególnie w odniesieniu do ryzyka poważnego krwawienia. Oba pozwalają na stałe dawkowanie bez potrzeby monitorowania i ułatwiają dłuższy czas leczenia. Ponadto oba schematy są zaleceniami klasy I w wytycznych American College of Cardiology-American Heart Association (ACC-AHA) dla pacjentów, u których wybrano konserwatywną strategię.
Ponadto, mimo że Hillis i Lange zalecają przerwanie leczenia przeciwzakrzepowego u pacjentów wysokiego ryzyka po udanej przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI), sugerują one hamowanie glikoproteiny IIb / IIIa przez 12 do 24 godzin po PCI. Jakie są aktualne przesłanki tego zalecenia.
Angel Cequier, MD, Ph.D.
Joan Antoni Gómez-Hospital, MD, Ph.D.
José Gonzalez-Costello, MD
Szpital Bellvitge, Barcelona, Hiszpania
kot
4 Referencje1. Hillis LD, Lange RA. Optymalne zarządzanie ostrymi zespołami wieńcowymi. N Engl J Med 2009; 360: 2237-2240
Full Text Web of Science Medline
2. Petersen JL, Mahaffey KW, Hasselblad V, i in. Skuteczność i powikłania krwotoczne u pacjentów randomizowanych do enoksaparyny lub heparyny niefrakcjonowanej do leczenia antytrombinowego w ostrych zespołach wieńcowych z niedotlenieniem w odcinku ST: przegląd systematyczny. JAMA 2004; 292: 89-96
Crossref Web of Science Medline
3. Piąta organizacja zajmująca się oceną strategii w przypadku badaczy z ciężkimi zespołami niedokrwiennymi. Porównanie fondaparynuksu i enoksaparyny w ostrych zespołach wieńcowych. N Engl J Med 2006; 354: 1464-1476
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
4. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, i in. Wytyczne ACC / AHA 2007 dotyczące postępowania z pacjentami z niestabilnym zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST: raport amerykańskiego zespołu zadaniowego American College of Cardiology / American Heart Association na temat wytycznych postępowania. Circulation 2007; 116: e148-e304 [Erratum, Circulation 2008; 117 (9): e180.]
Crossref Web of Science Medline
Hillis i Lange podsumowują oparte na dowodach strategie leczenia pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym. Jednak nie wspominają o roli inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), które zostały zalecane w wspólnych wytycznych ACC-AHA dotyczących leczenia pacjentów z niestabilną dławicą piersiową i zawałem serca bez uniesienia odcinka ST1 oraz przez Wytyczne towarzystwa kardiologicznego do diagnozowania i leczenia ostrego zespołu wieńcowego bez uniesienia odcinka ST.2. Oba zestawy wytycznych zdecydowanie zalecają (poziom wiarygodności A, klasa I), że inhibitory ACE powinny być inicjowane w trakcie hospitalizacji u pacjentów z cukrzyca, nadciśnienie lub frakcja wyrzutowa lewej komory mniejsza niż 40%; zalecenia te nie są tak silne dla wszystkich innych pacjentów (poziom dowodu A, klasa IIa).
Soroush Shojai, MD
Southmead Hospital, Bristol, Wielka Brytania
com
2 Referencje1 Anderson JL, Adams CD, Antman EM, i in. Wytyczne ACC / AHA 2007 dotyczące postępowania z pacjentami z niestabilnym zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST: raport amerykańskiego zespołu zadaniowego American College of Cardiology / American Heart Association na temat wytycznych postępowania. Circulation 2007; 116: e148-e304 [Erratum, Circulation 2008; 117 (9): e180.] < [więcej w: oddech biota, zaburzenia si objawy, diacetylomorfina ]

Powiązane tematy z artykułem: diacetylomorfina oddech biota zaburzenia si objawy