Renowacyjna ablacja nerwu współczulnego z powodu niekontrolowanego nadciśnienia

Nerwowe współczulne nerwy zostały zidentyfikowane jako główny przyczynek do złożonej patofizjologii nadciśnienia tętniczego zarówno w modelach eksperymentalnych, jak iu ludzi.13 Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym zasadniczo mają zwiększony pobudzający współczulny napęd do nerek, o czym świadczy zwiększone tempo napływu norepinefryny w nerkach, zdefiniowany jako ilość nadajnika, który ucieka pobór neuronów i lokalny metabolizm, a tym samym rozlewa się do krążenia. Nadciśnienie tętnicze charakteryzuje się także szybszym odpaleniem nerwu współczulnego, prawdopodobnie modulowanym przez sygnały aferentne z nerwów czuciowych nerek. 2-4
59-letni pacjent z długotrwałym samoistnym nadciśnieniem tętniczym, który był oporny na leczenie farmakologiczne siedmioma różnymi lekami przeciwnadciśnieniowymi, poddany został ablacji prądem o częstotliwości radiowej na cewnik w celu wycięcia nerwów nerkowych, które niosą zarówno eferentne, czuciowe włókna czuciowe, jak i doprowadzające. U pacjenta wystąpiły dwa przejściowe ataki niedokrwienne i bezdech senny, które nie były leczone z powodu niezdolności do tolerowania leczenia z ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych. Wtórne formy nadciśnienia i niewydolności serca zostały wykluczone. Średnie biurowe ciśnienie krwi wynosiło 161/107 mm Hg, z tętnem 76 uderzeń na minutę na początku badania.
Ryc. 1. Ryc. 1. Norepinefryna: nerek i wyciek z całego ciała oraz wyniki mikroneurografii przed i po ablacji nerkowo-nerkowej. Panel A pokazuje wyniki dwustronnego odnerwienia nerek, oceniane metodą rozcieńczeń radioznacznika, w punkcie wyjściowym i 30 dni po zabiegu. Po ablacji obserwowano zmniejszenie dopływu norepinefryny w nerkach w obu nerkach (48% w lewej nerce i 75% w prawej nerce), co wskazuje na istotną modulację nerkowej współczulnej aktywności nerwu odprowadzającego po zabiegu. Jednocześnie widoczne było wyraźne zmniejszenie aktywności współczulno-nerwowej całego ciała, ze spadkiem liczby nawrotów norepinefryny w całym ciele o 42% (panel B). Panel C pokazuje redukcję aktywności mięśniowo-współczulnych (MSNA), ocenianą w nerwie strzałkowym w mikroneurografii, po obustronnej ablacji nerkowo-nerkowej, która uwidacznia możliwość, że hamowanie aferentnej czynności nerwu nerkowego może przyczynić się do zmniejszenia sympatyczny popęd.
Ablację prądem o częstotliwości radiowej stosowano do obu tętnic nerkowych bez widocznych powikłań proceduralnych. Nie stwierdzono żadnych powikłań naczyniowych ani późniejszych biochemicznych, a czynność nerek nie uległa zmianie. Uwalnianie norepinefryny przez nerki, jak oceniono metodą rozcieńczenia wskaźnika promieniotwórczego2,4 z lewej i prawej nerki, było w przybliżeniu trzykrotnie wyższe od prawidłowego poziomu wyjściowego (odpowiednio 72 i 79 ng na minutę). Obustronna ablacja nerwu nerkowego spowodowała wyraźne zmniejszenie dopływu norepinefryny w nerkach z obu nerek, z redukcją o 48% w stosunku do lewej nerki i 75% z prawej nerki, co wykazało skuteczność interwencji (Figura 1A). Efektowi temu towarzyszyła redukcja o połowę aktywności reniny (z 0,30 do 0,15 .g na litr na godzinę), zwiększenie przepływu w nerkach w osoczu z 719 do 1126 ml na minutę oraz postępująca i utrzymująca się redukcja układowego ciśnienia krwi od 161/107 mm Hg na początku do 141/90 mm Hg w 30 dni do 127/81 mm Hg w 12 miesiącu Uwalnianie norepinefryny całego ciała zostało zmniejszone o 42% (ryc. 1B).
Mikroneurografia wyjściowa oraz po 30 dniach i 12 miesiącach wykazywała stopniowy spadek aktywności mięśnia współczulnego mięśni do poziomu prawidłowego (odpowiednio 56, 41 i 19 serii na minutę) (Figura 1C). Zaobserwowaliśmy również poprawę czułości baroreceptorów serca po odnerwieniu nerki (z 7,8 do 11,7 milisekund na milimetr słupa rtęci). Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego w układzie sercowo-naczyniowym w punkcie wyjściowym i po 12 miesiącach wykazało zmniejszenie masy lewej komory z 184 do 169 g (78,8 do 73,1 g na metr kwadratowy powierzchni ciała).
Ta procedura, która miała na celu modulację nerkowego współczulnego działania poprzez ablację przy użyciu cewnika, spowodowała 42% zmniejszenie dopełniacza norepinefryny w całym ciele i znaczne i utrzymujące się obniżenie ciśnienia krwi, wyniki, które były zgodne z wynikami Niedawne badanie bezpieczeństwa i próbnej koncepcji.5 Ponadto, po rocznej obserwacji, pojawiły się dowody na normalizację częstości odpalania układu współczulnego, którym towarzyszyła zmniejszona masa lewej komory i zmniejszone zapotrzebowanie na leki przeciwnadciśnieniowe. (Dwa leki przeciwnadciśnieniowe zostały wycofane.) Odkrycia te sugerują, że interesujące są dalsze badania nad leczniczą terapią nerkowo-nerkową w leczeniu nadciśnienia.
Markus P. Schlaich, MD
Baker IDI Heart and Diabetes Institute, Melbourne, VIC, Australia
markus. edu.au
Paul A. Sobotka, MD
Ardian, Palo Alto, Kalifornia
Henry Krum, MD
Monash Center of Cardiovascular Research and Education w Therapeutics, Melbourne, VIC, Australia
Elisabeth Lambert, Ph.D.
Murray D. Esler, MD
Baker IDI Heart and Diabetes Institute, Melbourne, VIC, Australia
Obsługiwane przez Ardian i National Health and Medical Research Council of Australia.
Dr Schlaich zgłasza otrzymywanie opłat za konsultacje od Ardian, opłaty za wykłady od Solvay, Servier i AstraZeneca oraz wsparcie badań ze strony Ardian; Dr Sobotka, będący pracownikiem Ardian i posiadającym udziały w spółce oraz w CHF Solutions; Dr Krum, otrzymujący wsparcie od Ardian; i dr Esler, otrzymując od Ardian opłaty za doradztwo i wsparcie badań. Nie zgłoszono żadnego innego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem.
5 Referencje1. DiBona GF, Kopp UC. Neuralna kontrola czynności nerek. Physiol Rev 1997; 77: 75-197
Web of Science Medline
2. Esler M, Jennings G, Lambert G. Uwolnienie noradrenaliny i patofizjologia nadciśnienia pierwotnego człowieka. Am J Hypertens 1989; 2: 140S-146S
Web of Science Medline
3. Converse RL Jr, Jacobsen TN, Toto RD, i in. Nadaktywność współczulna u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek. N Engl J Med 1992; 327: 1912-1918
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
4. Schlaich MP, Lambert E, Kaye DM, et al. Sympatyczne powiększenie nadciśnienia tętniczego: rola wypalania nerwów, wychwyt zwrotny norepinefryny i neuromodulacja angiotensyny. Hypertension 2004; 43: 169-175
Crossref Web of Science Medline
5. Krum H, Schlaich M, Whitbourn R i in. Oparte na cewniku współczulne odnerwienie nerek dla opornego nadciśnienia tętniczego: wieloośrodkowe badanie kohortowe z potwierdzeniem bezpieczeństwa. Lancet 2009; 373: 1275-1281
Crossref Web of Science Medline
(407)
[patrz też: fala uderzeniowa rehabilitacja, oddech biota, grzybica pochwy a brak okresu ]

Powiązane tematy z artykułem: fala uderzeniowa rehabilitacja grzybica pochwy a brak okresu oddech biota